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INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Dr.
Sebastián Sorsaburu
Departamento de Investigación Clínica. Eli Lilly
Interamérica Inc. (Sucursal argentina)
 La
investigación clínica es muy importante para el
desarrollo de nuevas medicinas y requiere de la evaluación
de pacientes antes de que un medicamento sea accesible para toda
la población. Este trabajo se inicia con un protocolo
de Investigación Clínica. Solo la investigación
puede desarrollar la ciencia y brindar nuevas soluciones
a los pacientes.
La investigación clínica es un proceso largo que
puede llevar más de diez años, donde participan
científicos de todas partes del mundo en muchos casos..
Cuando se desarrolla un nuevo medicamento, esto se debe
a que existe una necesidad insatisfecha, es decir que para
tratar la afección que lo aqueja, la medicina que hasta
el momento está disponible, en el mercado, tiene
alguna limitación, ya sea en efectividad o en tolerabilidad.
Esto hace que una industria farmacéutica desarrolle un
nuevo medicamento con la firme convicción de que
será mejor que todo lo que hoy en día se le puede
ofrecer.
El protocolo de investigación clínica se inicia.
Cuando los médicos se hacen preguntas sobre los posibles
nuevos tratamientos, tales como: "¿Será
esta nueva medicina tan buena como otra pero con menos efectos
adversos?", "¿Es esta nueva medicina es mejor
que otra que ya estoy utilizando?"… y para poder
encontrar la respuesta, los científicos necesitan elaborar
un plan de estudioy observación. Este plan se llama PROTOCOLO
DE INVESTIGACIÓN.
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
El primer paso para la investigación radica en la participación
de los pacientes, donde su médico les explica bien
todos los detalles del estudio, el paciente puede hacerle
todas las preguntas que quiera, su participación es
absolutamente gratuita y podrá retirarse del estudio
cuando quisiera. Y su médico deberá seguir atendiendo
como antes si esto sucede.
En un PROTOCOLO están escritos con detalle los objetivos
del estudio, lo que se hará, cómo se hará
y por qué se realiza cada análisis o procedimiento.
Además explica que tipo de pacientes puede ser
incluidos y cuántos son necesarios para poder responder
la pregunta científica.
Antes de estudiar la nueva medicina en humanos, esta ha
sido extensamente evaluada en animales de experimentación,
por lo que sólo los medicamentos con toxicidad conocida
pasan a la Fase I de investigación. Los estudios
clínicos se dividen en 3 fases de investigación,
la cuarta etapa se realiza cuando las drogas ya están comercializadas.
Cada Fase tiene distintos objetivos:
Fase I
Determina la mejor vía de administración
(por ejemplo, intramuscular, oral…) y la dosis. Se
enfoca en la seguridad y se administra a un número
muy pequeño de voluntarios.
Fase II
Evalúa si el tratamiento realmente actúa como
se esperaba. Se incluyen más pacientes que en
Fase I y se siguen estudiando la seguridad y la mejor dosis
para la medicación.
Fase III
Generalmente compara a la nueva droga con el mejor tratamiento
aceptado hasta el momento para una determinada enfermedad.
Se incluyen más pacientes y generalmente las ramas
de tratamiento se asignan al azar entre los pacientes que ingresan
al estudio.
La administración al azar, en la fase III, se hace bajo
los siguientes tipos de estudio:
- Estudios
"randomizados" o "aleatorizados".
Esto quiere decir que sobre el conjunto de pacientes que ha
aceptado participar en el estudio, todos tienen las mismas posibilidades
de recibir un tratamiento o el otro. Esto es muy importante
para poder comparar seriamente cuales son las diferencias entre
los tratamientos y para evitar que alguien pueda influenciar
subjetivamente los resultados.
-
Estudio "doble ciego". Esto quiere decir
que ni el médico ni el paciente conocen lo que está
recibiendo el paciente. Esto también es importante para
tratar de ser muy objetivos con la evaluación del tratamiento.
-
Estudio "ciego o simple ciego". Donde sólo
el médico conoce el tratamiento, pero no el paciente.
Esto se puede hacer porque la medicación en estudio puede
necesitar ser controlada de un modo especial y el médico
necesita saber cuál paciente recibe cada medicamento.
-
Estudios "abiertos". Donde todos conocen lo
que toma el paciente.
Es
importante saber que estas diferencias pueden darse por necesidades
específicas de cada pregunta científica (Objetivo
del estudio) que se quiere responder.
Los PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Buscan responder preguntas científicas y conocer mejor
la Seguridad y la Eficacia de una nueva medicina para saber
si puede ser llevada a toda la población.
Este tipo de investigación es muy importante pues una
medicina nueva, puede ser el tratamiento común en el futuro
y un medicamento que hoy usted toma con tanta naturalidad
y su médico sabe que produce un efecto y no otro,
fue estudiado de este mismo modo en el pasado.
Existen enfermedades que antes no tenían ningún
tratamiento efectivo y seguro, pero ahora lo tienen. Por ejemplo
antes de la aparición de la Insulina, los diabéticos
tipo I se morían al poco tiempo, y hoy pueden llevar una
vida muy cercana a la normal de cualquier individuo sano.
Mediante el avance científico podrá suceder lo mismo
en el futuro con actuales y nuevos
problemas para la salud.
En cuanto a la seguridad de la investigación clínica.
Siempre existen riesgos y efectos no deseados que pueden suceder,
de los cuales el paciente deberá estar siempre correctamente
informado mediante el "Formulario de Información
y Consentimiento". Del que deberá tener una copia
para poder consultarlo cuando así lo desee.
Además hay que saber que los estudios clínicos
son aprobados por Autoridades en Salud en general en varios países
del mundo. Cuentan además con la aprobación
de un Comité de Ética Independiente formado no sólo
por médicos, sino por abogados, religiosos, amas de casa
y otras personas no médicas que dan su aprobación
o rechazo.
Todo paciente dentro de un Estudio Clínico es cuidado
muy de cerca, en general con mayor cantidad de análisis
de sangre, estudios de imágenes y cualquier otro procedimiento
que pueda ser necesario.
El producto final de toda investigación clínica
es una publicación, sin ella se pierde todo éste
trabajo. Que más tarde se conocerá como evidencia.
Así la Investigación Clínica es el motor
de la Medicina Basada en la Evidencia.
Dice el Dr. Bunge, que la verificación experimental
descarta como criterio de verdad el principio de autoridad, o
la valoración subjetiva, la conveniencia o el dogma.
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia deja en
último lugar a la recomendación dada por la opinión
de expertos o la basada en "primeros principios" y bases
fisiológicas (Grado de recomendación D. Nivel de
Evidencia 5). Por el contrario, reserva el primer grado de recomendación
(A. 1A) a los datos obtenidos por medio de revisión sistemática
o metanálisis de estudios randomizados controlados. Con
esto queremos decir que el dogma está muy lejos del pensamiento
científico, por lo que cada paso dado en función
de "la ciencia", debe estar debidamente fundamentado
y justificado.
La evidencia es aquello que nos permite ver la verdad.
Pero, ¿qué es la verdad en una ciencia no formal
como la medicina, donde 2+2 no siempre es 4? Sólo podemos
lograr aproximaciones a esa verdad, con mayor o menor probabilidad.
Y al decir la palabra probabilidad aparece la estadística
como componente en todo trabajo de investigación. ¿Qué
es la estadística?
Mediante la aplicación del análisis estadístico
-herramienta fundamental de la investigación- podemos
saber si la relación encontrada entre una exposición
y un resultado es causal o casual. La estadística nos ayuda
a conocer el papel del azar en nuestro experimento, pero no nos
previene de los otros dos tipos de errores fundamentales que
se cometen al desarrollar investigación clínica:
los errores por confusión (confusores) y los errores por
sesgo. De nada sirve un excelente análisis estadístico
si estamos comparando dos poblaciones distintas para un evento
determinado; o si no tenemos en cuenta el valor del Péptido
C basal en pacientes donde vamos a evaluar un secretagogo insulínico.
La estadística es tan importante como el electrocardiograma
lo es para el cardiólogo, pero no es más que un
instrumento.
De este modo entendemos que la relación causal entre
la aplicación de una droga y el descenso de los valores
sanguíneos de colesterol de LDL por ejemplo, es cuantitativa.
Es decir, inferimos con cierto grado de probabilidad que
un evento y sus posibles causas se relacionan de un modo y no
de otro; pero la verdad inapelable, en medicina, muy pocas
veces es posible. Por esto la Investigación Clínica
y Epidemiológica deben ser rigurosas y metódicas
para poder "producir evidencia" de alto grado de recomendación.
Cuando se habla de validez de un trabajo científico
deben considerarse dos puntos salientes. Su validez interna y
su validez externa; es decir, la validez de los datos obtenidos
dentro del estudio para sacar conclusiones de los mismos (interna),
y la aplicabilidad de las conclusiones a la población "target"
de donde ha sido tomada la muestra (externa).
La ciencia constituye un sistema de ideas. El conocimiento científico
implica ORDEN EN EL SABER. El gran punto de inicio de todo
"experimento" es la HIPÓTESIS, algo así
como una explicación a priori de los hechos. De esta hipótesis
se desprenden los objetivos propuestos en una investigación,
lo que se intenta explicar.
La Investigación requiere método y orden, como hemos
dicho; así pues participar de un PROTOCOLO de Investigación
Clínica es sumarse a un proyecto que lleva muchos años
de trabajo, mucho dinero y el esfuerzo de muchas personas.
Se investiga para tratar de cubrir una demanda insatisfecha en
materia de salud, por lo que son los pacientes quienes están
esperando los resultados de nuestro trabajo.
Las Fases de la Investigación clínica son clásicamente
4. La fármaco-epidemiología como ciencia crece
día a día y los protocolos de investigación
se multiplican. El conocimiento científico se mueve
muy rápido, pero parece siempre insuficiente.
La demanda de pacientes para participar en estudios clínicos
es dia a dia más alta. A junio del año 2000 unas
3278 drogas se encontraban en distintas fases de desarrollo, comparado
con 2585 en 1995. Los estudios se han vuelto más complejos,
con una metodología más detallada, requiriendo generalmente
más participantes. El número de investigadores fuera
de Estados Unidos de Norteamérica ha crecido enormemente:
de 988 en 1990-92 a 5380 en 1996-1998 (THE LANCET, Volúmen
355, número 9222).
En conclusión, hacer Investigación de calidad
es un compromiso que debe asumirse para entregar nuevos medicamentos
más seguros y eficaces.
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