ETICA Y MEDICINA

No hay duda de que la ética profesional marca la conducta del médico. Ésta no es fija ni inmutable; cambia con el tiempo y con el medio: lo que en otros tiempos se consideraba ético desde el punto de vista médico, hoy podría no serlo o carecer de sentido. Conforme avancemos en el terreno científico, los principios éticos también cambiarán. La ética en la investigación se relaciona con el respeto a la dignidad humana, por lo que debe conducirse con el ejemplo ético de cada uno de los investigadores; se sustenta en la protección de los derechos humanos.

La esencia de los problemas éticos de la investigación en seres humanos, gira alrededor del propósito de la ciencia, cuya intención siempre ha sido la verdad. Por otro lado, la salud y el bienestar del paciente, deben anteponerse a todo, pero si se trata de un doctor que es investigador, éste tiene, además, sus intereses y motivaciones propios. En la prevalencia de valores que pueden contraponerse, la investigación se desarrolla en un campo lleno de dilemas que la sociedad misma permite o restringe.

Para cumplir adecuadamente con su función, los investigadores tienen que contar con una autorización científica y ser competentes para desarrollar la investigación propuesta. Ésta debe estar diseñada adecuadamente y someterse, en su aplicación, primero a una valoración del beneficio en relación con el riesgo; además, ha de efectuarse una selección imparcial de los sujetos a quienes se aplicará el producto; asimismo, se obtendrá el «consentimiento bajo información» de cada uno de los pacientes; debe respetarse el anonimato del ser humano y considerarse el grado de seguridad y protección de los sujetos contra posibles efectos indeseables de las intervenciones a que se le va a sujetar.
Debemos reconocer que la investigación clínica conlleva una invasión en la integridad y privacía de la persona sujeta a estudio. Esta invasión necesariamente ofrece riesgos que el investigador clínico, como otro ser humano, debe valorar desde una sensibilidad moral. No hay duda de que la ética profesional es la que marca la conducta del médico. Ésta no es algo fijo e inmutable sino que cambia con el tiempo y con el medio: lo que en otros tiempos se consideraba bueno desde el punto de vista de la ética del médico, hoy podría no serlo o carecer de sentido. Conforme avancemos en el terreno científico, los principios éticos también cambiarán. Los médicos, los investigadores clínicos deben estar conscientes de esta circunstancia.

En este artículo, quiero acercarme a estos aspectos brevemente, analizando tres puntos:

• El proceso de adquirir nuevos conocimientos;
  
• El uso moral del conocimiento adquirido, y
  
• La ética del propio investigador (interés personal).
  

En relación con el proceso de adquirir nuevos conocimientos, se han logrado grandes avances, entre los más importantes se encuentran:

• Las declaraciones internacionales;
  
• El consentimiento bajo información;
  
• Los comités de ética, y
  
• La legislación mexicana.
  

I. Las grandes declaraciones internacionales del siglo XX
Con base en las atrocidades documentadas desde 1931 concernientes a la experimentación sobre seres humanos en la Alemania nazi, se publicó en 1947 el Código de Nuremberg. De este documento se desprendieron las declaraciones de la Asociación Médica Mundial en Helsinki, 1964; en Tokio, 1975; en Manila, 1982, y en Venecia, 1983. A partir de estas grandes declaraciones se ha incluido en las leyes la regulación de la investigación que involucra a seres humanos.

II. Consentimiento informado
El consentimiento bajo información se basa en la autodeterminación del paciente de hacer valer su derecho a decidir qué se hará con su cuerpo y a no ser forzado a aceptar un tratamiento que no desea; asimismo, el médico tiene la obligación de explicar con claridad al paciente, antes de empezar el tratamiento, en qué consiste éste, informarle cualquier riesgo inherente o colateral de la terapia y proporcionarle una base de decisión para que pueda retirar su colaboración en cualquier etapa de la investigación.
Si bien el concepto normativo es claro, diversos autores, entre ellos Ajayi de la Universidad de Abadan, Nigeria, expresan su preocupación por la imposibilidad de aplicar los conocimientos en África, en virtud del grado de ignorancia de la población y la influencia de los líderes de las comunidades; este argumento advierte que el consentimiento bajo información está sujeto a dificultades como la religión, las tradiciones, los prejuicios, la ignorancia, el conocimiento e inteligencia del sujeto, condiciones que son diferentes en países desarrollados a las que predominan en los países en vías de desarrollo. De cualquier forma, no es difícil extrapolar esta preocupación a la sociedad mexicana.
En el trabajo de Grudner se encuentra un párrafo que puede considerarse como una conclusión ilustrativa de su investigación: «las encuestas en los hospitales que usan estas formas revelaron que cada formulario había sido redactado por comités de médicos y abogados. Para este tipo de gente las formas, sin duda, son perfectamente legibles y comprensibles. De hecho contienen toda la información éticamente requerida y probablemente defendible en cualquier corte de justicia, pero ¿las personas para quienes se redactaron pueden leerlas y entenderlas? Desafortunadamente la respuesta es no».

III. Los comités de ética
La expresión «Comité de Ética» para algunas personas alude a algo más bien vago que tiene que ver con un grupo de personas cuya tarea primordial sería formular juicios con base en la ética, o bien, hacer consideraciones de la ética colectiva aplicada a problemas biomédicos.
En algunos países, los comités de ética clínica o los de ética de investigación que involucra a seres humanos, se han establecido para emitir opiniones morales en lo general o en un asunto en particular, sin ningún carácter ejecutivo y en no pocas ocasiones, para cubrir el protocolo.
Es difícil determinar exactamente cuándo aparecen los comités de ética médica; sin embargo, conviene recordar que al inicio de los cincuentas algunas autoridades de hospitales estadounidenses y canadienses asignaron ciertas definiciones o toma de decisiones a grupos de personas en algunos problemas, como los que se referían al uso de máquinas para diálisis renal, por ejemplo.
En los años sesentas la Asociación Católica de Salud de Canadá recomendó la formación de Comités de Moral Médica en los hospitales católicos, cuyos resultados mostraron un excelente avance en la toma de decisiones ante dilemas médicos de su tiempo.
Quizá el gran salto para la consolidación de dichos comités lo condicionó el caso de Karen Quinlan en Estados Unidos, quien estuvo en coma durante un largo período bajo control de un respirador. Sus padres demandaron que se le retirara y la Suprema Corte de Justicia de Nueva Jersey señaló la importancia de la participación del comité de ética del hospital. Aquí se reconoció que este tipo de decisiones, de enorme trascendencia, no solamente se apoya en soluciones de carácter estrictamente jurídico: la decisión incluyó muchos más aspectos y quizá el más importante de ellos fue el de orden moral.
El establecimiento de estos comités aún no es universal y existe un número considerable de variantes respecto a la cantidad de sus integrantes, y tipo de decisiones o funciones que se les asigna. Se estima que en Estados Unidos el 64% de los hospitales han formado dichos comités; en 1987 en Canadá, había un 18%, aunque el 50% de los hospitales que tienen más de 700 camas y una afiliación religiosa, cuentan con tales comités.
En México son claros los ordenamientos de la Ley General de Salud. Al respecto señala que toda institución de salud que efectúe investigación en seres humanos, debe formar una comisión de ética. No comentaré este ordenamiento ya que no me consta que se cumpla y menos aún si las comisiones realizan eficientemente su papel regulador.

IV. El uso moral del conocimiento adquirido
En este segundo aspecto la discusión se encuentra en pleno proceso. El uso de la tecnología en la reproducción humana, el corazón artificial, la ingeniería genética o el trasplante de tejido fetal, entre otros, son temas del debate científico y ético actuales. Respecto a los dos últimos temas citaré, a manera de ejemplo, a dos autores.
Salamanca, con relación a la ingeniería genética, piensa que «las metodologías de la genética molecular han iniciado una revolución científica que pareciera no tener límites. La manipulación directa del ADN permite poner en contacto genes que han permanecido separados a lo largo del proceso evolutivo: animales trasgénicos respiran y se mueven con la mayor naturalidad en muchos laboratorios en el mundo de hoy, y pronto comenzarán a llenar las granjas y a invadir nuestros campos. Árboles y plantas obtenidos por manipulación genética adornarán el paisaje del mañana, y el hombre comenzará a explorar campos del conocimiento hasta ahora poblados de misterio.
«El conocimiento científico en la medicina y, en particular, en la genética humana permitirá, en un futuro muy lejano, la realización de programas permanentes de prevención de enfermedades genéticas y de aplicaciones terapéuticas por manipulación de genes o de selección cromosómica. Mientras tanto, las medidas preventivas que las aplicaciones tecnológicas permitan, deben aplicarse dentro de un marco rígido de respeto a los derechos inalienables del paciente y su familia».
Por otro lado, Ignacio Madrazo señala que «la experiencia de toda la vida en medicina ha demostrado que los avances científicos anteceden a la legislación, ya que es el descubrimiento de un nuevo procedimiento, su consolidación y su empleo rutinario lo que genera la necesidad de su regulación. Tuvo que haber trasplantes cardíacos antes que tuviera que legislarlos; y tuvo que haber esa necesidad antes de que fuera necesario abordar jurídicamente la ‘muerte cerebral’. También hubo que demostrar la utilidad de los trasplantes de tejido embrionario para investigación antes de legislar en la disposición de este tejido en terapia e investigación.
«Sin embargo, el propio progreso de la ciencia nos obliga a entrar paulatinamente a terrenos donde difícilmente podremos tener acceso sin el apoyo de una legislación previa. Ejemplo de esto podría ser el uso de la ingeniería genética para modificar el genoma de un individuo y sus características físicas, el empleo de trasplantes neurales o de técnicas neurobiológicas que transfieran a otro la personalidad de un individuo, o que simplemente modifiquen su personalidad o sus características intelectuales».

Ética y valores humanos-interés personal

Por último, el tercer aspecto requiere de una mayor atención. Como diversos grupos científicos ya lo han señalado, debemos reconocer que los médicos no tenemos ni la misma información científica ni la misma formación moral. Cada uno se desarrolla en ambientes familiares que variaron desde un medio donde reina la cordialidad, el respeto y la responsabilidad, hasta el otro límite, en donde predominaron la violencia, la pobreza espiritual, la educación precaria, la injusticia y la inmadurez.

Se observan, por lo tanto, disparidad y multiplicidad de personalidades: unas con excelencias y otras con ignorancias científicas y diferencias en moralidad expresadas a sus colegas, pacientes y sociedad en general.

La ética en la investigación se relaciona con el respeto a la dignidad humana, por lo tanto, debe conducirse por el ejemplo ético de cada uno de los investigadores y sustentarse en la protección de los derechos humanos; la investigación compromete, ya que no asumir la responsabilidad de atacar problemas morales y éticos, es incurrir en el descrédito, uno de los problemas humanos más difíciles de nuestros tiempos.

Como ya mencioné, es importante revisar la natural tensión entre los valores de la ciencia y los de la medicina, junto con los derivados del interés personal del investigador.

El médico clínico, como otros seres humanos, desea mediante su interés científico, avanzar en su carrera, lograr mayor experiencia y obtener el reconocimiento público; sin embargo, estos propósitos, a todas luces legítimos, pueden verse desbordados, ya sea que se afecte a grupos vulnerables como a personas con discapacidad, el embrión o feto, a pacientes infectados con SIDA o bien, a personas sin escolaridad o familiares desesperados por la enfermedad.
La arrogancia científica no es un problema raro en hospitales de alta especialidad: atribuirse o apropiarse un privilegio en función de la autonomía de la ciencia es una de las faltas de ética más reprobables.

En otras ocasiones, el investigador clínico honorable puede caer insensiblemente en faltas como en el monopolio de los fondos para investigar, en función de su prestigio académico o nivel intelectual y dejar así, sin fondos de financiamiento a investigadores jóvenes que los requieren. La experiencia nos ha mostrado, lamentablemente, que no es necesaria una correlación entre ese prestigio y talento con una conducta moral.

Es entendible, por otro lado, que las compañías farmacéuticas promuevan la evaluación de sus productos en seres humanos que acuden a las instituciones de salud; no solamente es entendible, es legítimo, siempre y cuando los incentivos financieros con que promueven sus productos, se encuentren regulados institucionalmente, vigilados y corregidos. Por otra parte no es extraña la instalación del investigador en lugares de lujo, asesorías pagadas, pasajes y otros privilegios en contraste con la pobreza del estudio realizado lo que, por supuesto, no es ético.

Es un hecho que existen conflictos de interés que comprometen el buen sentido de la investigación y que pretenden transformar el valor central de la medicina mediante el control financiero de la investigación y la ruptura de la probidad científica del investigador.

Una institución que evalúa permanentemente a sus especialistas, es mejor y se diferencia de otras; por ejemplo, cuando un joven médico con un proyecto de investigación tiene la oportunidad de discutir los aspectos científicos y éticos de ésta con alguien que tenga antecedentes sólidos en la investigación.

Recordemos, la innovación en la investigación no nace en el vacío: emerge del talento del joven clínico o del investigador de ciencias básicas que ha realizado cientos o miles de pequeños estudios, y esto, en última instancia, es lo que le da trascendencia a las instituciones y coherencia con la ética de la investigación en seres humanos.